Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении
остеопороза и других заболеваний человека

Е.Л. Насонов
Кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ионы кальция принимают участие в регуляции таких важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности большинства клеток организма млекопитающих, как секреция ключевых гормонов, ферментов и белков, электрическая активность нервной ткани, сокращение и расслабление скелетной мускулатуры и особенно обеспечение прочности костей скелета. Поскольку 99% кальция содержится в костях, они служат основным резервуаром кальция в организме человека.

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D (стероидный гормон – регулятор кальциевого гомеостаза) может приводить к развитию широкого спектра заболеваний. Среди них особое внимание уделяется остеопорозу – мультифакториальному полигенному системному заболеванию костной ткани, основным последствием которого являются нетравматические переломы костей скелета.

Причины и механизмы, лежащие в основе различных форм остеопороза, весьма разнообразны. Если патогенез постменопаузального остеопороза связан в первую очередь с дефицитом эстрогенов, то с возрастом в развитии и прогрессировании остеопороза все большее значение начинают играть дефицит кальция и витамина D.

Напомним, что витамин D – естественный эндогенный регулятор абсорбции кальция и фосфора в кишечнике и синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ). Сам по себе витамин D биологически инертен, но в организме человека он конвертируется в активный метаболит, который на молекулярном уровне действует как стероидный гормон, проявляющий целый ряд геномных и негеномных эффектов. В целом витамин D, составляя эндокринную ось с ПТГ, осуществляет взаимосвязь между процессами резорбции/формирования костной ткани и кальциевым гомеостазом.

Достаточное потребление кальция – необходимое условие снижения риска остеопоретических переломов костей скелета, особенно в процессе старения организма. Тенденция к увеличению риска переломов при дефиците кальция сохраняется и после исключения потенциального влияния других факторов, способствующих развитию остеопороза (курение, прием алкоголя, физическая активность, масса тела и др.). Метаанализ результатов многочисленных проспективных контролируемых исследований показал, что потеря костной массы у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, в то время как у лиц, не получавших кальций, она превышает 1% (р<0,001). Таким образом, препараты кальция обладают несомненной антиостеопоретической активностью и не могут рассматриваться как плацебо в процессе проведения контролируемых испытаний других антиостеопоретических препаратов. Следует подчеркнуть, что, хотя адекватное количество кальция в принципе можно получить с пищевыми продуктами, на практике даже при самом полноценном питании количество поступающего в организм кальция редко превышает 800 мг в сут. Поэтому дополнительный прием препаратов кальция относится к числу наиболее важных и универсальных методов профилактики и лечения любых форм остеопороза, независимо от использования других антиостеопоретических препаратов.

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения (США), "оптимальное потребление кальция составляет не менее 1000 мг в день для женщин в постменопаузе, получающих гормональную заместительную терапию, и 1500 мг в день для женщин, не получающих ее. Рекомендуемое потребление кальция у мужчин в возрасте 25 – 65 лет составляет 1000 мг в день. Всем женщинам и мужчинам старше 65 лет следует рекомендовать прием кальция в количестве 1500 мг в день".

Прием препаратов кальция и витамина D не менее эффективен в отношении предотвращения потери костной ткани и переломов костей скелета у лиц не только пожилого и старческого, но и более молодого возраста и больных с вторичным остеопорозом, чем лечение другими антиостеопоротическими препаратами.

На основании анализа результатов нескольких широкомасштабных популяционных исследований в 1997 г. Американской Академией Наук были предложены новые нормы адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах. Особенно важное значение имеют рекомендации, касающиеся необходимости увеличения суточного потребления витамина D до 400 МЕ и 600 МЕ у мужчин и женщин в возрастных группах соответственно 51 – 70 и старше 70 лет.

Совсем недавно группой наиболее авторитетных экспертов Американского Национального фонда по изучению остеопороза были сделаны следующие практические выводы, касающиеся применения кальция и витамина D:

1. Для назначения кальция и витамина D не обязательно определение МПКТ.
2. Лечение препаратами кальция фармакоэкономически эффективно даже у женщин с нормальной МПКТ.
3. Назначение витамина D (400 – 800 МЕ/сут) фармакоэкономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D.
4. На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
5. У больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
6. Адекватное потребление кальция (пища или добавление препаратов кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопоретических препаратов.

Следует особо подчеркнуть, что на фоне приема препаратов кальция в рекомендуемых дозах побочные явления развиваются крайне редко (примерно с такой же частотой, как и в группе больных, принимавших плацебо), а риск образования кальциевых камней в почках минимален.

Роль дефицита Са в развитии заболеваний человека
По данным эпидемиологических исследований женщин в возрасте старше 65 лет, каждое снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоретическими переломами) на 40% в течение последующих 2 лет, а у пожилых женщин с остеопорозом отмечается увеличение частоты геморрагического или ишемического инсульта. Примечательно, что снижение МПКТ ассоциируется с риском развития инсульта в большей степени, чем повышение артериального давления (АД). С другой стороны, адекватный прием кальция ассоциируется с достоверным снижением систолического АД.

Хорошо известно, что атеросклеротическое поражение сосудов нередко осложняется кальцификацией атеросклеротической бляшки. Последнее увеличивает риск сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), ухудшает исходы сосудистых операций. В недавних исследованиях было установлено, что у больных с остеопорозом кальцификация аорты и коронарных артерий развивается чаще, чем у лиц с нормальной МПКТ по данным костной денситометрии. Все это вместе взятое позволило предположить, что именно дефицит кальция является общим механизмом, определяющим, с одной стороны, снижение минерализации костной ткани, а с другой – эктопическую кальцификацию стенки сосудов и, вероятно, других тканей.

До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривали как взаимоисключающие заболевания, поскольку у больных остеоартрозом наблюдается тенденция к повышению МПКТ по данным денситометрии, особенно при исследовании позвоночника в прямой проекции. Однако в процессе более детального исследования было установлено, что аномально высокая МПКТ часто является артефактом, обусловленным изменениями в позвоночнике (остеофиты, сколиоз и др.). Более того, в недавних исследованиях получены данные о том, что развитие остеопении и дегеративных изменений в позвоночнике являются взаимосвязанными процессами, имеющими общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция приводит к увеличению синтеза ПТГ, что, в свою очередь, вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.

Таким образом, дефицит кальция/витамина D следует рассматривать как весьма распространенное патологическое состояние, создающее предпосылки для развития широкого круга болезней у лиц пожилого и старческого возраста. Соблюдение диетических рекомендаций и прием препаратов кальция и витамина D может иметь стратегически важное значение для увеличения продолжительности жизни населения нашей планеты.




--------------------------------------------------------------------------------
* МПКТ - минеральная плотность костной ткани